Понятие узловой зоб в мкб 10 пересмотра

Узловой зоб :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

Понятие узловой зоб в мкб 10 пересмотраСтандарт первичной медико-санитарной помощи при нетоксическом зобе

      Название: Узловой зоб.

Узловой зоб

      Узловой зоб. Группа заболеваний щитовидной железы, протекающих с развитием в ней объемных узловых образований различного происхождения и морфологии. Узловой зоб может сопровождаться видимым косметическим дефектом в области шеи, ощущением сдавления шеи, симптомами тиреотоксикоза.

Диагностика узлового зоба основана на данных пальпации, УЗИ щитовидной железы, показателей тиреоидных гормонов, тонкоигольной пункционной биопсии, сцинтиграфии, рентгенографии пищевода, КТ или МРТ.

Лечение узлового зоба может включать супрессивную терапию препаратами тиреоидных гормонов, терапию радиоактивным йодом, гемитиреоидэктомию или тиреоидэктомию.

      Термином «узловой зоб» в эндокринологии обозначают объемные образования щитовидной железы, относящиеся к различным нозологическим формам. Признаки узлового зоба выявляются у 40-50 % населения; у женщин узловой зоб встречается в 2-4 раза чаще и нередко сочетается с миомой матки.

С помощью пальпации, как правило, выявляются узлы, превышающие в диаметре 1 см; более чем в половине случаев узлы не пальпируются и обнаруживаются только при проведении УЗИ щитовидной железы.

О многоузловом зобе говорят в том случае, если в щитовидной железе находят два и более узловых образования.

      Важность выявления и наблюдения пациентов с узловым зобом обусловлена необходимостью исключения рака щитовидной железы, а также определения риска развития функциональной автономии щитовидной железы и тиреотоксикоза, предупреждения возникновения косметического дефекта и компрессионного синдрома.

Узловой зоб      Причины развития узлов щитовидной железы известны не до конца. Так, возникновение токсических аденом щитовидной железы связывают с мутацией гена рецептора ТТГ и a-субъединиц G белков, ингибирующих активность аденилатциклазы.

Наследуемые и соматические мутации обнаруживаются также при медуллярном раке щитовидной железы.       Этиология узлового коллоидного пролиферирующего зоба неясна: его часто рассматривают как возрастную трансформацию щитовидной железы. Кроме этого, к возникновению коллоидного зоба предрасполагает йодный дефицит.

В регионах с йодным дефицитом нередки случаи многоузлового зоба с явлениями тиреотоксикоза.

      К факторам риска, способствующим развитию узлового зоба, относят генетические нарушения (синдромы Клайнфельтера, Дауна), вредные воздействия среды (радиация, токсические вещества), недостаток микроэлементов, прием лекарственных препаратов, курение, стрессы, вирусные и хронические бактериальные и инфекции, в особенности хронический тонзиллит.

      С учетом характера и происхождения различают следующие виды узлового зоба: эутиреоидный коллоидный пролиферирующий, диффузно-узловой (смешанный) зоб, доброкачественные и злокачественные опухолевые узлы (фолликулярную аденому щитовидной железы, рак щитовидной железы). Около 85-90% образований щитовидной железы представлено узловым коллоидным пролиферирующим зобом; 5-8 % – доброкачественными аденомами; 2-5% – раком щитовидной железы. Среди злокачественных опухолей щитовидной железы встречается фолликулярный, папиллярный, медуллярный рак и недифференцированные формы (анапластический рак щитовидной железы).       Кроме этого, в щитовидной железе возможно формирование псевдоузлов (воспалительных инфильтратов и других узлоподобных изменений) при подостром тиреоидите и хроническом аутоиммунном тиреоидите, а также ряде других заболеваний железы. Нередко вместе с узлами выявляются кисты щитовидной железы.       В зависимости от количества узловых образований выделяют солитарный (единичный) узел щитовидной железы, многоузловой зоб и конголомератный узловой зоб, представляющий собой объемное образование, состоящее из нескольких спаянных между собой узлов.       В настоящее время в клинической практике используется классификация узлового зоба, предложенная О. В. Николаевым, а также классификация, принятая ВОЗ. По О. В. Николаеву выделяют следующие степени узлового зоба:       • 0 – щитовидная железа не определяется визуально и пальпаторно.       • 1 – щитовидная железа не видна, однако определяется при пальпации.       • 2 – щитовидная железа визуально определяется при глотании.       • 3 – вследствие видимого зоба увеличивается контур шеи.       • 4 – видимый зоб деформирует конфигурацию шеи.       • 5 – увеличенная щитовидная железа вызывает сдавление соседних органов.       Согласно классификации ВОЗ, различают степени узлового зоба:       • 0 – нет данных за зоб.

      • 1 – размеры одной или обеих долей щитовидной железы превышают размеры дистальной фаланги большого пальца пациента. Зоб определяется при пальпации, но не виден.

      В большинстве случаев узловой зоб не имеет клинических проявлений. Крупные узловые образования выдают себя видимым косметическим дефектом в области шеи – заметным утолщением ее передней поверхности. При узловом зобе увеличение щитовидной железы происходит преимущественно несимметрично.       По мере разрастания узлов они начинают сдавливать соседние органы (пищевод, трахею, нервы и кровеносные сосуды), что сопровождается развитием механических симптомов узлового зоба. Сдавление гортани и трахеи проявляется ощущением «комка» в горле, постоянной осиплостью голоса, нарастающим затруднением дыхания, продолжительным сухим кашлем, приступами удушья. Компрессия пищевода приводит затруднению глотания. Признаками сдавления сосудов может являться головокружение, шум в голове, развитие синдрома верхней полой вены. Болезненность в области узла может быть связана с быстрым увеличением его размеров, воспалительными процессами или кровоизлиянием.

      Обычно при узловом зобе функция щитовидной железы не нарушается, однако могут встречаться отклонения в сторону гипертиреоза или гипотиреоза.

При гипофункции щитовидной железы отмечается склонность к бронхитам, пневмониям, ОРВИ; боли в области сердца, гипотония; сонливость, депрессия; желудочно-кишечные расстройства (тошнота, снижение аппетита, метеоризм). Характерны сухость кожи, выпадение волос, снижение температуры тела.

На фоне гипотиреоза у детей может наблюдаться задержка роста и умственного развития; у женщин – нарушения менструального цикла, самопроизвольные аборты, бесплодие; у мужчин – снижение либидо и потенции.

      Первичная диагностика узлового зоба осуществляется эндокринологом путем пальпации щитовидной железы. Для подтверждения и уточнения природы узлового образования следующим этапом обычно проводится УЗИ щитовидной железы. Наличие пальпируемого узлового зоба, размеры которого, по данным УЗИ, превышают 1 см, служит показанием к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии. Пункционная биопсия узлов позволяет верифицировать морфологический (цитологический) диагноз, отличить доброкачественные узловые образования от рака щитовидной железы.       С целью оценки функциональной активности узлового зоба проводится определение уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4 св. , Т3 св. ). Исследование уровня тиреоглобулина и антител к щитовидной железе при узловом зобе нецелесообразно. Для выявления функциональной автономии щитовидной железы проводится радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) щитовидной железы с 99mTc.

      Рентгенография грудной клетки и рентгенография пищевода с барием позволяет выявить компрессию трахеи и пищевода у пациентов с узловым зобом. Томография используется для определения размеров щитовидной железы, ее контуров, структуры, увеличенных лимфоузлов.

      К лечению узлового зоба подходят дифференцированно. Считается, что специального лечения узлового коллоидного пролиферативного зоба не требуется. Если узловой зоб не нарушает функцию щитовидной железы, имеет небольшие размеры, не представляет угрозы компрессии или косметическую проблему, то при данной форме за пациентом устанавливается динамическое наблюдение эндокринолога. Более активная тактика показана в том случае, если узловой зоб обнаруживает тенденцию к быстрому прогрессированию.       При узловом зобе может применяться медикаментозная (супрессивная) терапия тиреоидными гормонами, терапия радиоактивным йодом, хирургическое лечение. Проведение супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов (L-Т4) направлено на подавление секреции ТТГ, что может привести к уменьшению размеров узловых образований и объема щитовидной железы при диффузном зобе.       Хирургическое лечение узлового зоба требуется в случае развития компрессионного синдрома, видимого косметического дефекта, выявления токсического зоба или неоплазии. Объем резекции при узловом зобе может варьировать от энуклеации узла щитовидной железы до гемитиреоидэктомии, субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии.

      Терапия радиоактивным йодом (131I) рассматривается как альтернатива оперативному лечению и проводится по тем же показаниям. Адекватный подбор дозы позволяет достичь редукции узлового зоба на 30-80% от его объема. Методы малоинвазивной деструкции узлов щитовидной железы (этаноловая аблация и тд ) применяются реже и требуют дальнейшего изучения.

      При узловом коллоидном эутиреоидном зобе прогноз благоприятный: риск развития компрессионного синдрома и злокачественной трансформации весьма низок. При функциональной автономии щитовидной железы прогноз определяется адекватностью коррекции гипертиреоза. Злокачественные опухоли щитовидной железы имеют наихудшие прогностические перспективы.

      С целью предупреждения развития эндемического узлового зоба показана массовая йодная профилактика (употребление йодированной соли) и индивидуальная йодная профилактика лиц из групп риска (дети, подростки, беременные и кормящие женщины), заключающаяся в приеме йодида калия в соответствии с возрастными дозировками.

Источник: https://kiberis.ru/?p=33738

Узловой зоб код по МКБ 10: как обозначается и для чего нужен классификатор

Международный классификатор болезней в десятом пересмотре или МКБ 10 предназначен для группирования информации о заболеваниях в зависимости от вида и стадии прогрессирования. Создана особая кодировка из цифр и прописных латинских букв для обозначения патологий. Недугам щитовидки присвоен раздел IV. Узловой зоб имеет свои коды по МКБ 10, как вид эндокринологической болезни.

Виды недуга по классификатору

Нормативным объемом щитовидной железы считаются 18 см у женщин и 25 – у мужчин. Превышение размера обычно свидетельствует о развитии зоба.

Болезнь представляет собой существенное разрастание клеток щитовидной железы, спровоцированное ее дисфункцией либо деформацией структуры. В первом случае диагностируется токсическая форма заболевания, во втором – эутиреоидная. Данный недуг часто поражает людей, проживающих в областях с землей, небогатой йодом.

Узловой зоб – это не единичный недуг, а скорее клинический синдром, который включает в себя различные по объему и структуре образования, образующиеся в районе щитовидной железы. При диагностике используется также медицинский термин «струма», обозначающий увеличение щитовидки.

Классифицирование зоба по МКБ 10 такое:

  1. Диффузный эндемический зоб;
  2. Многоузловой эндемический зоб;
  3. Зоб эндемический неуточненный;
  4. Нетоксический диффузный зоб;
  5. Нетоксический одноузловой зоб;
  6. Нетоксический многоузловой зоб;
  7. Другие уточненные виды;
  8. Нетоксический неуточненный зоб.

Нетоксический вид в отличие от токсического не оказывает влияния на производство гормонов, а провокатором роста щитовидной железы являются ее морфологические изменения.

Даже когда дефект становится заметен невооруженным глазом, невозможно без дополнительного обследования и лабораторных анализов выявить источники и форму патологии. Для установления достоверного диагноза требуется прохождение УЗИ и результат исследования крови на гормоны.

Также советуем просмотреть:  Болезнь Грейвса: симптомы и причины

Диффузный эндемический зоб

Самый распространенный тип данной болезни — диффузный эндемический зоб. Е01.0 — его код по МКБ 10. Его первопричиной является острый или постоянный йодный дефицит.

Основные симптомы:

  • упадок сил;
  • безразличие к жизненным обстоятельствам;
  • мигрени или головокружения;
  • чувство сдавленности горла;
  • трудности с глотанием;
  • потливость;
  • расстройство пищеварительной системы.

По мере прогрессирования болезни из-за пониженного уровня тиреоидных гормонов могут появиться болевые ощущения в сердце. В некоторых ситуациях понадобится операция. Хирургическое вмешательство показано при существенном росте кист, когда, например, у больного выявлен диффузный токсический зоб запущенной стадии.

Это, как правило, эндемичный недуг. В качестве его профилактики необходимо расширение рациона продуктами, богатыми йодом, и курсы витаминов.

Многоузловой эндемический вид

Этому виду присвоен код Е01.1. Заболевание характеризуется формированием нескольких выраженных образований, которые увеличиваются из-за нехватки йода в конкретном регионе.

Симптоматика:

  • осипший либо охрипший голос;
  • болевые ощущения в горле;
  • трудно дышать;
  • кружится голова.
Читайте также:  Какие диффузные и очаговые изменения говорят о заболеваниях щитовидной железы?

Данные сигналы становятся заметны, когда болезнь уже прогрессирует. До этого некоторые пациенты отмечают повышенную сонливость и постоянную усталость.

Неуточненный эндемический зоб

Его код по МКБ 10 — Е01.2. Этот тип недуга провоцируется территориальным дефицитом йода.

Он не обладает набором характерных признаков, а доктор не может установить тип болезни даже по результатам глубокого обследования. Диагноз ставится по эндемичному признаку.

Диффузный нетоксический вид

Его код— Е04.0. Отличительная черта недуга – рост щитовидной железы без влияния на ее деятельность. Источником болезни служат аутоиммунные дефекты в структуре щитовидки.

О патологическом процессе свидетельствуют:

  • головная боль;
  • ощущение удушья;
  • типичное искажение шеи.

Некоторые эндокринологи придерживаются мнения, что эутиреоидный вид не требует лечения, если он не вызывает сужение пищевода и трахеи и не провоцирует спазматический кашель и болевые ощущения.

Нетоксический одноузловой зоб

Этот эутиреоидный зоб имеет код по МКБ10 Е04.1. Данный тип определяется по единичному новообразованию на щитовидной железе. При поздно начатом или неграмотном лечении узел доставляет значительные неудобства, а при развитии заболевания на шее образуется заметная выпуклость.

Прогрессирование болезни приводит к сдавливанию органов, локализующихся поблизости и вызывает тяжелые последствия:

  • нарушения функциональности сердечно-сосудистой системы;
  • изменения голоса, проблемы с дыханием;
  • трудности с глотанием, приводящие к расстройству пищеварения;
  • головокружения и головные боли.

Нетоксический многоузловой вид

Этот тип в МКБ 10 обозначен кодом Е04.2. Отличается наличием нескольких чётко обозначенных образований. Узлы располагаются несимметрично. Обычно доставляют меньше дискомфорта, чем одноузловые патологии.

Другие уточненные типы нетоксического зоба

По коду Е04.8 проходят:

  1. заболевания, для которых характерно диффузное разрастание тканей и формирование узлов. Это называется «диффузно-узловая» форма недуга.
  2. патологии, характеризующиеся ростом и спайкой узлов – конгломератная форма.

Такие новообразования отмечаются в 25% случаев болезни.

Неуточненный нетоксический вид

Этому типу присвоен код Е04.9 в МКБ 10. Он ставится, когда специалист по результатам анализа отклоняет токсическую форму болезни, но не может определить, какое конкретно изменение структуры щитовидки присутствует. Симптоматика в таких ситуациях разносторонняя, а обследование не дает полной картины.

Отдельные коды присвоены тиреотоксикозу, который часто имеет причиной появления зоб. Это заболевание, иначе называемое гипертиреоз, по классификатору МКБ 10 обозначается следующим образом:

E05.0 — Тиреотоксикоз с диффузным зобом;

E05.1 — Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом;

E05.2 — Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом;

E05.3 — Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани;

E05.4 — Тиреотоксикоз искусственный;

E05.5 — Тиреоидный криз или кома.

Для чего нужна МКБ 10

Эта классификация создана для учета и анализа клинической картины болезней, для статистического исследования причин смертности в различных регионах.

Классификатор дает возможность быстрее установить диагноз и подобрать самую действенную схему лечения.

Источник: http://myzhelezy.ru/endokrinnye/shhitovidnaya-zheleza/uzlovoj-zob-kod-po-mkb-10.html

Симптомы и лечение узлового зоба, код по МКБ 10

Такая нозологическая единица, как узловой зоб, код по МКБ 10 которой соответственно от E00 до E07, представляет собой не одно заболевание, а клинический синдром.

Он объединяет в себе достаточно разнообразные по форме и строению образования, формирующиеся в области щитовидной железы.

Чаще всего патологические изменения в строении органа вызываются недостатком поступления йода в организм пациента.

Заболевание, как правило, эндемично. Замечено, что на определенных территориях среди населения уровень заболеваемости может превышать показатель в 40%. Чаще всего болеют женщины в возрастной группе 40 лет и более.

Если говорить о характерных симптоматических проявлениях, то они могут отсутствовать при легком течении патологического процесса.

При более тяжелом течении узловой зоб может проявиться в виде разнообразных дисфункций данного органа, а также симптомами компрессии окружающих органов и тканей.

Причины развития заболевания

Если говорить о строении такого эндокринного органа человека, как щитовидная железа, то прежде всего определимся, что он состоит из фолликулярных клеток. Каждая такая клеточка представляет собой микроскопический шарик, который заполнен специфической жидкостью — келоидом.

При развитии патологического процесса фолликул увеличивается в размерах, образуя так называемый узел. Новообразование может быть представлено только одним узлом или сформироваться из большого количества видоизмененных фолликулов. Это уже так называемый диффузно узловой зоб.

Если говорить о причине развития подобных патологических изменений в области щитовидной железы, то она до настоящего момента пока точно не установлена. Как уже говорилось выше, большинство специалистов связывает формирование патологического изменения фолликулов с недостатком поступления в организм человека йода.

Эта теория базируется на том, что согласно статистическим данным на территориях с низким содержанием данного химического элемента в воде и продуктах питания заболеваемость среди населения узловым зобом достаточно велика.

Однако, как объяснить то, что подобная патология нередко выявляется и в достаточно благополучных по содержанию йода районах?

Согласно другой теории заболевания (код классификации соответствует графе Е0-07) развиваются в результате повышения нагрузки на щитовидную железу. Как правило, это связано с нарушением роботы всего организма человека. Какие факторы могут спровоцировать увеличение размеров фолликулов и сформируют на их базе кистозные образования?

  1. Наследственная предрасположенность к нарушению работы эндокринной системы.
  2. Факторы окружающей среды. Сюда можно отнести повышенную радиацию, загрязнение воды и воздуха продуктами отходов промышленных предприятий.
  3. Различные иммунные нарушения или заболевания человека.
  4. Длительные стрессовые ситуации.
  5. Возрастные изменения тканей, формирующих щитовидную железу, тоже могут способствовать развитию данной патологии.

Трудность определения причины, вызвавшей такой зоб (МКБ 10 определяет как Е01-07), возможно, связана с тем, что на организм пациента действует не один, а несколько неблагоприятных факторов. Однако независимо от определяющих факторов симптоматические проявления патологии всегда одинаковы.

Клиническая картина

На ранних и неосложненных стадиях патологического процесса без специальных исследований определить наличие узлового зоба практически невозможно. У больного особых специфических жалоб нет. Диагноз в этом случае можно поставить случайно, например, в результате обследования щитовидной железы при помощи УЗИ. На экране врач констатирует наличие узлов или кист в ткани органа.

Только на более поздней стадии больной обратит внимание на изменение контуров шеи из-за разрастания кистозного образования. Такое заболевание получило название эутиреоз.

Отсутствие клинических симптомов связано с тем, что продукция гормонов в этом случае не нарушена. Пациента в основном будет беспокоить появившийся косметический дефект.

Только в некоторых случаях могут проявиться неприятные сдавливающие ощущения в области горла.

Наиболее тяжелым по симптоматическим проявлениям считается диффузный зоб. По клиническому течению он очень похож на тиреотоксикоз. При опросе врача больной предъявляет следующие жалобы:

  1. Появляются неприятные ощущения в области горла. Иногда это просто чувство давления, но может проявиться и боль.
  2. Пациент жалуется на трудности с глотанием пищи.
  3. При давлении кистозного образования на трахею появляются жалобы на нарушение дыхательной функции.
  4. Могут быть выявлены изменения в работе сердечно-сосудистой системы, например, в виде учащения сердцебиения и аритмии. Это симптоматическое проявление будет иметь дополнительный код в истории болезни пациента.
  5. Больной замечает, что потерял в весе без определенных на то причин.
  6. Усиливается работа потовых желез.
  7. Кожные покровы могут быть сильно сухими.
  8. Пациент отмечает повышенную нервозность или, наоборот, склонен к депрессии.
  9. Может быть нарушен процесс запоминания большого объема информации.
  10. Иногда появляются жалобы на дисфункции кишечника или запоры.

Классификация болезни

Если говорить о наиболее часто применяемых в медицинской практике при данной патологии классификациях, то используются такие, которые базируются на характеристике степени увеличения органа.

Примером может стать классификация, предложенная доктором О.В. Николаевым.

В отличие от МКБ 10 она не использует кодировки, а просто в истории болезни указывается степень увеличения щитовидной железы:

  1. Нулевая степень патологии характеризуется отсутствием явных нарушений формы и размеров органа. Даже пальпаторное исследование не поможет поставить диагноз. У больного отсутствуют характерные жалобы.
  2. При первой степени косметических дефектов в области шеи нет, однако при ощупывании врач может отметить некоторое увеличение щитовидной железы. Именно в этот период могут проявиться и первые функциональные нарушения в работе органа.
  3. Если щитовидная железа достаточно хорошо видна при акте глотания, то пациенту ставят вторую стадию болезни. В этот период орган легко пальпируется. Больной начинает жаловаться на периодически возникающие трудности при глотании или дыхании.
  4. Код третьей степени данной патологии выставляется в том случае, когда у больного железа настолько увеличена, что изменяет привычный контур шеи. У пациента в этот период можно выявить все основные симптоматические проявления заболевания.
  5. При нарастании симптоматических проявлений и наличии значительного косметического дефекта в области шеи человеку ставят четвертую степень заболевания.
  6. Пятая степень наиболее тяжелая. Железа в этом случае разрастается до больших размеров, что приводит к сдавлению региональных органов и тканей. Нарушена работа большинства органов и систем.

Существует классификация и согласно МКБ 10. Она основана не только на симптоматических проявлениях, но учитывает и причины развития заболевания. При этом выделяют 3 вида болезни:

  1. Эндемический зоб, который сформировался из-за недостатка йода.
  2. Нетоксическая форма зоба, при этом выделяют наличие одного или нескольких узлов.
  3. Тиреотоксикозная форма патологии.

Лечебные мероприятия

Специалисты считают, что при легкой форме узлового зоба терапия, как правило, не нужна. За состоянием здоровья пациента наблюдают. И только при наличии интенсивного роста кист может быть выбрана тактика лечения. В этом случае решается вопрос о том, какую методику использовать, консервативную или оперативную.

В случае выбора консервативного, или, другими словами, медикаментозного метода, пациенту назначают лекарства, способные подавить увеличенную выработку гормонов данной железой. В дополнение к этому могут быть назначены препараты йода.

Оперативное лечение показано при значительном увеличении кист, например, если у пациента выявлен диффузный токсический зоб тяжелой степени.

Хирургическая методика в этом случае рассчитана на удаление образовавшихся кист. При этом удаляется и часть пораженной железы (доля или половина железы).

При выявлении злокачественного новообразования в зависимости от области поражения может быть удалена и вся щитовидная железа.

Источник: https://endocri.ru/thyroid/goiter/chto-takoe-uzlovoj-zob-kod-po-mkb-10.html

Узловой зоб: виды, способы лечение, симптомые

Зобом называется увеличение щитовидной железы. В том случае, когда в щитовидной железе находятся узловые образования, говорят об узловом зобе.

Узловой зоб – наиболее частая патология щитовидной железы, встречается у 5% населения, причем по оценкам специалистов, если учитывать скрытые формы узлового зоба, выявляемые подчас случайно во время обследования по другому поводу, эту цифру смело можно увеличивать вдвое. Женщины подвержены узловому зобу в четыре раза больше, чем мужчины.

Узловой зоб это группа заболеваний, объединенных общим признаком – наличием узлов в щитовидной железе.

Дело в том, что ткань щитовидной железы образована множеством фолликулов, каждый фолликул представляет собой микроскопический клеточный шар, содержащий внутри вещество в коллоидной форме.

Читайте также:  Эутиреоидный одноузловой и многоузловой нетоксический зоб

Узел щитовидной железы представляет собой увеличенный фолликул – единичный, множественные (многоузловой зоб), несколько спаянных между собой увеличенных фолликулов, фолликулярную кисту или опухоль, возникшую из фолликула (аденома, в том числе и злокачественная).

Причины узлового зоба

Причины узлового зоба до сих пор неустановленны.

Принято считать, что имеет значение проживание в районах со сниженным содержанием йода в воде (эндемический зоб), однако данные медицинской статистики говорят о том, что узлы в щитовидной железе образуются у людей, проживающих в районах с нормальным содержанием йода ненамного реже. Поэтому если низкое содержание йода далеко не единственная причина узлового зоба.

Увеличение фолликулов и образование кист происходит в ответ на изменения в организме, при которых повышается нагрузка на щитовидную железу.

Это бывает при различных заболеваниях, наследственной предрасположенности, а также влиянии некоторых факторов окружающей среды, особенно стрессов.

Некоторые специалисты считают такие формы, как коллоидный пролиферирующий узловой зоб, возрастным изменением щитовидной железы.

Виды узлового зоба

В зависимости от происхождения, состава и причины узлового зоба, различают следующие его виды:

  • Эндемический узловой зоб;
  • Солитарный узел (единичный узел щитовидной железы);
  • Многоузловой зоб (множество узлов щитовидной железы);
  • Конголомератный узловой зоб (конгломерат из спаянных между собой узлов);
  • Диффузно-узловой зоб (узлы образованны в увеличенной щитовидной железе);
  • Истинная киста щитовидной железы;
  • Фолликулярная аденома щитовидной железы (доброкачественная опухоль);
  • Злокачественная опухоль щитовидной железы.

Степени узлового зоба

В зависимости от того, насколько увеличена щитовидная железа, определяют степени узлового зоба. Ранее была принята классификация степеней узлового зоба по О.В. Николаеву, в 1994 году Всемирная организация здравоохранения предложила новую классификацию. Однако в клинической практике в настоящее время применяется как классификация Николаева, так и классификация ВОЗ, поэтому приведем обе.

Степени узлового зоба (и зоба вообще) по Николаеву:

  • 0 степень – щитовидная железа не видна и не пальпируется;
  • 1 степень – щитовидная железа не видна, но пальпируется;
  • 2 степень – щитовидная железа видна во время глотания;
  • 3 степень – щитовидная железа увеличивает контур шеи, делая ее толстой;
  • 4 степень – явный зоб, нарушающий конфигурацию шеи;
  • 5 степень – щитовидная железа достигает огромных размеров и сдавливает соседние органы.

Степени узлового зоба (и зоба вообще) по определению ВОЗ:

  • 0 степень — зоба нет
  • 1 степень — размеры долей (или одной доли) больше дистальной фаланги большого пальца пациента. Зоб пальпируется, но не виден.
  • 2 степень — зоб пальпируется, виден глазом.

Симптомы узлового зоба

Как правило, симптомы узлового зоба отсутствуют. Это в большей степени относится к наиболее распространенной форме, узловому коллоидному пролиферативному зобу, а также к кистам щитовидной железы.

В этом случае единственными симптомами узлового зоба являются сами образования, узлы и кисты, как правило, пациента при этом ничто не беспокоит.

В случае если узлы достигают значительных размеров, могут появиться жалобы на косметический дефект или на ощущение сдавления шеи.

Если речь идет о диффузно-узловом зобе, то тут симптомы узлового зоба совпадают с симптомами тиреотоксикоза: нервозность, похудание при увеличенном объеме принимаемой пищи, тахикардия и т.п.

В целом можно сказать, что во всех случаях, кроме коллоидного пролиферативного узлового зоба, и фолликулярных кист щитовидной железы, симптомы узлового зоба соответствуют симптомам основного заболевания, вызвавшего образование узлов.

Диагностика узлового зоба

Диагноз узлового зоба ставится на основании данных обследования щитовидной железы. Для этого применяются следующие методы:

  • Анализ крови на содержание гормонов щитовидной железы;
  • Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы (ТПБ);
  • Радиоизотопное сканирование щитовидной железы;
  • Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) щитовидной железы – наиболее дорогие, но и наиболее информативные методы обследования.

Лечение узлового зоба

Лечение узлового зоба проводится в зависимости от причины, послужившей появлению узлов в щитовидной железе.

Большинство специалистов считают, что лечение узлового зоба в форме узлового коллоидного пролиферативного зоба не требуется, в этом случае предписывают динамическое наблюдение за состоянием щитовидной железы, а лечение назначается лишь тогда, когда узлы показывают тенденцию к росту в течение короткого времени.

Лечение узлового зоба может быть медикаментозным и хирургическим, выбор метода осуществляет лечащий врач. Медикаментозная терапия проводится препаратами, подавляющими чрезмерную выработку гормонов щитовидной железы.

Один из эффективных методов лечения узлового зоба состоит в введении в щитовидную железу препаратов радиоактивного йода, что способствует уменьшению или даже исчезновению узлов и восстановлению нормального размера железы.

Оперативное лечение узлового зоба состоит в удалении узлов, а в случае если есть особые показания, например, злокачественная опухоль, в удалении одной доли или всей щитовидной железы.

Лечение узлового зоба народными средствами

Перед тем, как приступать к лечению узлового зоба народными средствами, следует обязательно посетить эндокринолога, так как при некоторых формах лечение может быть только хирургическим, и занимаясь самолечением, можно упустить драгоценное время.

Лечение узлового зоба народными средствами отличный способ поддержания здоровья в промежутке между приемом препаратов, или же при коллоидной пролиферативной форме заболевания, когда медикаментозное лечение не требуется.

В целом, лечение узлового зоба народными средствами направлено на коррекцию содержания йода в пище. Хороший способ сделать это в приведенных ниже рецептах:

1. Взять 1 кг свежих ягод черноплодной рябины, смешать с 1 кг сахара, тщательно растереть. Принимать полученную смесь 3 раза в день по 1-2 ч.л.

2. Ежедневно съедать 50-100г морской капусты, или принимать чайную ложку порошка из нее.

При лечении Узловой зоб применяют лекарственные препараты:

Источник: http://mkb-10.ru/catalog/uzlovoi-zob.html

Зоб узловой

Узловой токсический зоб — гипертиреоз вследствие автономно функционирующей аденомы щитовидной железы в виде одного или нескольких узелков.

Функция остальных участков железы подавлена низким уровнем ТТГ вследствие высоких уровней тиреоидных гормонов. Эти участки выявляют по способности накапливать радиоактивный йод после инъекции ТТГ. Узлы в щитовидной железе — часто случайные находки, выявляемые при УЗИ.

У больных с единичным узловым образованием в ткани щитовидной железы, выявленного клинически или с помощью УЗИ, следует учитывать возможность рака. Распространённость рака в узлах щитовидной железы в зонах йодного дефицита невелика (менее 2%).

При подтверждении доброкачественности узлового образования щитовидной железы, отсутствии его автономного функционирования, симптомов сдавления и проблем косметического характера необходимости в лечении узлового эутиреоидного зоба нет, так как причина возникновения узлового эутиреоидного коллоидного зоба — йодный дефицит, при котором целью лечебных мероприятий является не сколько ликвидация узла, сколько ликвидация дефицита йода.

МКБ-10

МКБ-10

• E01.1 Многоузловой (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью • E04.1 Нетоксический одноузловой зоб • E04.2 Нетоксический многоузловой зоб • E05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом • E05.2 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом.

Пример формулировки диагноза

Пример формулировки диагноза

Основной диагноз Степень Функция щитовидной железы
Узловой зоб 1 степени Эутиреоз

Эпидемиология

Эпидемиология

■ Распространённость узловых образований в популяции довольно высока и составляет в США 4,2%, в Европе, РФ около 8–10%. ■ Частота узлов щитовидной железы больше у женщин, чем у мужчин, и увеличивается с возрастом.

Профилактика

Профилактика

Рекомендуется йодная профилактика людям, проживающим в эндемичных зонах. Массовая йодная профилактика (использование йодированной соли) является наиболее эффективным и экономичным методом.

Однако для определённой категории людей — детей, подростков, беременных и кормящих женщин — только использование йодированной соли может оказаться недостаточным. Указанным группам населения рекомендуется использовать йодсодержащие препараты.

Суточная потребность в йоде составляет: для детей 0–7 лет — 90 мкг, для детей 7–12 лет — 120 мкг, для подростков — 150 мкг, для взрослых — 150 мкг, для беременных и кормящих женщин — 200 мкг. Курение в условиях йодного дефицита способствует развитию узлового зоба.

Скрининг

Скрининг

Для диагностики узлов щитовидной железы не требуется проведения общепопуляционного скрининга.

Необходим периодический скрининг пациентов, подвергшихся облучению в области шеи и головы в детском и подростковом периоде. В качестве ежегодного обследования таким пациентам необходима пальпация щитовидной железы.

Скрининговое проведение УЗИ щитовидной железы нецелесообразно из-за высокой частоты получения ложноположительных результатов.

Классификация

Классификация

Общепринятой классификации узловых образований щитовидной железы не существует. Классификация зоба (ВОЗ, 2001). 0 — Зоба нет (размеры доли не превышают размера дистальной фаланги большого пальца обследуемого).

1 — Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение щитовидной железы). Сюда же относятся узловые образования, которые приводят к увеличению самой щитовидной железы.

2 — Зоб чётко виден при нормальном положении шеи.

Диагностика

Диагностика

План обследования При диагностике узлового образования щитовидной железы следует учитывать возможность патологического функционирования узла.

В этой связи важно не только УЗИ-подтверждение выявленного пальпаторно узла, но и определение функции щитовидной железы.

При наличии нескольких узлов у пациентов среднего и старшего возраста следует исключить функциональную автономию узлов радиоизотопным сканированием.

Анамнез и физикальное обследование

■ Выявить симптомы, которые могут указывать на наличие зоба: охриплость голоса, дисфагия, боли или сдавление в области шеи. ■ Оценить факторы, повышающие риск возникновения узлового зоба: возраст, пол, проживание в зоне йодного дефицита, указание в анамнезе на облучение, отягощённый семейный анамнез по раку щитовидной железы. ■ Оценить наличие у пациента симптомов гипотиреоза или тиреотоксикоза, хотя большинство пациентов с узловым зобом находятся в состоянии эутиреоза. ■ Необходимо провести пальпацию щитовидной железы. Внезапное появление болезненности при пальпации узла позволяет предположить наличие геморрагической кисты. Наличие у пациента утолщения передней поверхности шеи за счёт перераспределения подкожной жировой клетчатки может создать иллюзию наличия зоба. ■ Быстрый рост узла и наличие пальпируемого шейного лимфатического узла на стороне узлового образования щитовидной железы служит важным признаком возможной злокачественности образования. Другие признаки (размеры, плотность, смещаемость) недостаточно чувствительны и специфичны для диагностики рака щитовидной железы. ■ Ранее считали, что пальпируемый солитарный узел с большей долей вероятности может оказаться раком, чем узлы пальпируемого многоузлового зоба. По современным представлениям, пальпируемый солитарный узел при проведении УЗИ часто сочетается с непальпируемыми узлами, и встречаемость случаев заболевания раком щитовидной железы одинакова как в пальпируемых солитарных узлах, так и в многоузловых зобах. ■ Данные физикального обследования, позволяющие заподозрить множественную эндокринную неоплазию типа 2 (в сочетании с феохромацитомой и/или патологией паращитовидных желез), должны повысить настороженность в отношении медуллярного рака щитовидной железы. ■ Узловые образования у детей чаще бывают злокачественными. ■ У мужчин риск рака щитовидной железы выше, чем у женщин. Риск рака щитовидной железы также выше у пациентов с отягощённым семейным анамнезом по папиллярному или медуллярному раку. О злокачественности узла может свидетельствовать его быстрый рост и охриплость голоса.

Читайте также:  Причины, симптомы и лечение зоба щитовидной железы

Лабораторное обследование

Лабораторное обследование

Обязательные методы обследования ■ При наличии узла щитовидной железы должно быть проведено определение уровня ТТГ высокочувствительным методом для оценки функции щитовидной железы.

Подавленный ТТГ требует исключения функциональной автономии. Выявление повышенного ТТГ свидетельствует о наличии у больного гипотиреоза.

Отклонение уровня ТТГ от нормы значительно уменьшает, но не исключает вероятность наличия рака щитовидной железы.

Дополнительные методы обследования

■ Определение уровня тиреоглобулина при узловом зобе не представляется необходимым. Его уровень необходимо интерпретировать в динамике, после того как диагноз рака щитовидной железы был установлен и была проведена тиреоидэктомия. Необходимость определения уровня кальцитонина является предметом обсуждения. По последним данным, распространённость медуллярного рака среди всех форм узловых зобов составляет от 0,5 до 1,3%.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования

Обязательные методы обследования ■ УЗИ позволяет выяснить размеры и структуру щитовидной железы, уточнить количество, размеры и структуру узловых образований, но не судить о злокачественности этих узлов. У 30–50% здоровых людей выявляют непальпируемые узлы (диаметром менее 1 см).

Чувствительность УЗИ с высокой разрешающей способностью в диагностике рака щитовидной железы составляет 95%, а специфичность — 18%, что свидетельствует о доброкачественности большинства узловых образований. Наличие микрокальцинатов внутри узла должно настораживать в отношении возможного папиллярного рака щитовидной железы.

■ Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия используется для диагностики доброкачественных и злокачественных узлов. Все узловые образования более 10 мм необходимо пунктировать. Пункции подлежат солитарные узловые образования и «доминирующие» холодные узлы при многоузловом зобе.

Цитологическое заключение по результатам тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии может быть информативным в 85%. При получении неинформативного результата проводится повторная биопсия, что в половине случаев является успешным, но в 5–10% аспират и при повторном исследовании остаётся неинформативным. Ложноположительные заключения о злокачественности узла составляют менее 1–2%.

В 30% информативных результатов заключения могут быть сомнительными, среди них (по данным гистологии) злокачественными будут 20–30%. Анализ результатов тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии показал, что специфичность метода составляет около 95%, а чувствительность — около 83%.

Дополнительные методы обследования

Дополнительные методы обследования

■ Сцинтиграфия. Цель проведения сцинтиграфии щитовидной железы — определение размеров и расположения смешанного зоба, а также выявление «горячих» (с повышенным накоплением изотопа) и «холодных» (участки, не накапливающие изотоп) узлов. Сцинтиграфия не проводится при повышенном ТТГ.

Проведение сцинтиграфии только для исключения злокачественности узлов нецелесообразно, так как 95% узлов будут «холодными», а вероятность обнаружения рака в таких узлах составляет от 5 до 15%.

■ Проведение КТ или МРТ щитовидной железы используется для оценки степени компрессии трахеи у больных с большим зобом, а также для диагностики загрудинного зоба. Однако данные методы неинформативны в дифференциальной диагностике злокачественных образований.

■ В большинстве случаев случайно выявленные непальпируемые узлы щитовидной железы (инциденталомы) диаметром менее 1,5 см требуют только динамического наблюдения: пальпации щитовидной железы и УЗИ 1 раз в 6 мес.

Необходимо учитывать наличие у пациента следующих факторов: облучения в анамнезе, отягощённый семейный анамнез по раку щитовидной железы, диаметр узла более 1,5 см, УЗИ-признаки (в частности, микрокальцинаты). Встречаемость инциденталом щитовидной железы в общей популяции довольно высока и составляет от 30 до 50%.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика

■ Для узлового коллоидного зоба характерно отсутствие отягощенного анамнеза; узлы, безболезненные при пальпации; эутиреоидное состояние щитовидной железы; отсутствие роста узла в динамике; доброкачественная характеристика при УЗИ (образования различной эхогенности с чёткой капсулой); цитологическая картина, полученная при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии, соответствует картине узлового зоба, аденоме. Узловой/многоузловой зоб наиболее часто встречается у женщин в возрасте 25–55 лет. ■ Опухоли щитовидной железы: доброкачественные (фолликулярная аденома щитовидной железы), злокачественные (фолликулярный рак, папиллярный рак, медуллярный рак, недифференцированный рак и др.). Признаки, позволяющие заподозрить рак щитовидной железы: наличие рака у родственников, облучение шеи и головы в анамнезе, солитарный узел, узел у мужчины, узел у человека моложе 25 лет или старше 55 лет, «быстрорастущий» узел, болезненный при пальпации узел, симптомы дисфагии; на УЗИ — гипоэхогенный узел с нечёткими границами, изменения в лимфатических узлах; результат тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии — цитологическая картина рака. ■ Токсическая аденома характеризуется наличием солитарного узла, встречается в возрасте 30–70 лет, существование узла в анамнезе в течение длительного времени; гиперфункцией данного узла (ТТГ снижен, Т3 и Т4 повышены, высокий захват 131I узлом на сцинтиограмме). ■ Для многоузлового токсического зоба характерно наличие большого зоба с множеством узлов, возраст больного 50—70 лет, существование узлов в анамнезе в течение длительного времени, синдром тиреотоксикоза (ТТГ подавлен, Т3 и Т4повышены.). ■ Очаговая форма подострого тиреоидита характеризуется быстрым клиническим развитием; резкой болезненностью при пальпации, повороте головы; быстрой нормализацией состояния при терапии глюкокортикостероидами; повышенным СОЭ в острой фазе; синдромом тиреотоксикоза в острой фазе; наличием гипоэхогенного участка без четкой капсулы на УЗИ. ■ Для гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита характерно: длительное существование в анамнезе, клинические симптомы гипотиреоза с соответствующим изменением уровня гормонов (в анамнезе возможен транзиторный тиреотоксикоз); неоднородный по эхогенности участок без капсулы на фоне мозаичной структуры окружающей ткани щитовидной железы.

Показания к консультации специалистов

Показания к консультации специалистов

Эндокринолог: ■ для оценки результатов тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии; ■ при росте узла; ■ для решения необходимости хирургического лечения. Хирург: при получении цитологической картины рака щитовидной железы.

Лечение

Лечение

Лекарственная терапия В качестве альтернативы хирургическому вмешательству пациентам с тиреотоксикозом, обусловленным узловым токсическим зобом, может быть рекомендовано лечение радиоактивным йодом.

Все пациенты после терапии радиоактивным йодом нуждаются в длительном динамическом наблюдении. ■ Около 5% всех узлов, по данным сцинтиграфии, гиперфункционирующие.

В большинстве случаев это не сопровождается нарушением функции щитовидной железы, но в некоторых случаях развивается манифестный тиреотоксикоз (как правило, это узлы диаметром более 3–4 см).

Как для узлового, так и для многоузлового токсического зоба, терапия радиоактивным йодом является лечением выбора. ■ Терапия радиоактивным йодом может служить альтернативным методом для пациентов с нетоксическим зобом больших размеров с признаками сдавления и при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.

Супрессивная терапия L-Тироксином

Супрессивная терапия L-Тироксином

Супрессивную терапию проводят левотироксином натрия. ■ Супрессивная терапия левотироксином натрия может быть рекомендована молодым пациентам с узловым коллоидным зобом с тенденцией к росту. Для избежания возможного тиреотоксикоза целевые показатели ТТГ при этом виде лечения должны быть не ниже 0,2–0,3 мкМЕ/л. Продолжительность лечения — 6–12 мес.

■ У женщин в постменопаузе супрессивная терапия левотироксином натрия должна проводиться в сочетании с достаточным поступлением в организм кальция и при отсутствии противопоказаний одновременно с заместительной терапией эстрогенами. ■ Ранние исследования, сообщавшие об эффективности супрессивной терапии левотироксином натрия при узловом зобе, были неконтролируемыми.

За последние 10 лет отношение к этому виду лечения изменилось: менее чем в 20% узлов щитовидной железы супрессивная терапия T4 эффективна. В пожилом возрасте супрессивная терапия сопровождается повышением риска развития ФП; остеопороза и, как следствие, переломов.

■ Препараты йода в физиологических дозах используют после супрессивной терапии или вместе с ней, однако их эффективность при узловых зобах сомнительна.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение

Источник: http://cutw.ru/poleznoevrachu/recomendations/zob-uzlovoy

Узловой зоб

Главные причины развития диффузно-узлового зоба:

  • Избыток коллоидного вещества. Разрастание тканей железы, характерное для диффузно-узлового зоба, обусловлено накоплением желеобразной жидкости в фолликулах.
  • Доброкачественные новообразования щитовидной железы. Наиболее распространенным является аденома. Из-за нарушения функций клеток начинается усиленное их деление, которое берется под контроль иммунитетом. Опухоль образует капсулу и принимает вид узла.
  • Рак щитовидной. Развивается редко, процесс формирования схож с таковым при доброкачественных новообразованиях. Однако деление клеток не поддается контролю, а сами они имеют незрелую структуру.
  • Опухоли гипофиза. Гипертрофия тканей этого органа способствует выработке избыточного количества тиротропина, влияющего на щитовидную железу. Выявляют повышенную активность железы и неравномерное разрастание ее тканей.
  • Синдром Хашимото — аутоиммунная патология, при которой в крови повышается уровень йодсодержащих белков. В дальнейшем развитие заболевания происходит по той же схеме, что и при аллергических реакциях. Иммунитет вырабатывает антитела, атакующие тиреоциты. Щитовидная железа начинает увеличиваться в размерах из-за замещения железистых тканей рубцовыми.
  • Йододефицит. Вещество поступает в организм с пищей и питьевой водой. Неблагоприятным фактором, способствующим развитию диффузного зоба, является недостаток этого элемента в рационе.
  • Проживание в неблагоприятной экологической обстановке. Проникновение токсичных веществ в организм вызывает пониженную или повышенную активность щитовидки. Неравномерному разрастанию тканей щитовидной железы может способствовать радиационное облучение.
  • Малоподвижный образ жизни. Низкая физическая активность приводит к застойным явлениям в эндокринной системе.

Симптомы диффузно-узлового зоба

Диффузно-узловой зоб не всегда приводит к усиленной выработке тиреоидных гормонов. Симптомы различаются в зависимости от активности щитовидной. При смешанном зобе с исходом в гипотиреоз это:

  • Снижение температуры. Возникает из-за замедления метаболизма на фоне недостатка тиреоидных гормонов.
  • Аритмия. Диффузно-узловое разрастание приводит к нарушению функций сердечно-сосудистой системы.
  • Нарушение сна — дневная сонливость и ночная бессонница.
  • Быстрый набор веса. Снижение скорости обмена веществ способствует накоплению жировых отложений.
  • Депрессивные расстройства.
  • Нарушение интеллектуальной деятельности.
  • Ухудшение состояния кожи, ногтей и волос.
  • Нарушение репродуктивных функций.

Если диффузно-узловое увеличение сопровождается выраженным разрастанием тканей железы и повышением ее активности, признаки будут следующими:

  • Субфебрильная температура. Гипертермия возникает, независимо от наличия воспаления в щитовидной железе.
  • Тахикардия.
  • Неврологические нарушения. При диффузном эндемическом увеличении органа пациент становится раздражительным и неуравновешенным.
  • Постоянное чувство голода, сопровождающееся снижением веса.
  • Гипергидроз.
  • Тремор конечностей.
  • Экзофтальм.
  • Нарушение пищеварения. При болезни Грейвса усиливается перистальтика кишечника, из-за чего возникает диарея и боли в животе.

Диагностика

Диффузно-узловой зоб является показанием к обследованию, включающему:

  • Пальпацию. При прощупывании щитовидной можно выявить заболевание даже при 1 степени. Особое внимание обращают на крупные узлы.
  • Контрастная рентгенография. Используется для выявления органических и функциональных нарушений.
  • Анализ крови на гормоны. При исследовании оценивают уровень Т3, Т4, ТТГ и кальцитонина.

Лечение

Лекарства принимают за полчаса до еды, увеличивая дозу постепенно. Препараты йода используются при зобе, сопровождающемся гипотиреозом. Гормональные средства имеют большое количество побочных действий, для устранения которых назначается поддерживающая терапия.

Операция по удалению органа является крайней мерой. Показаниями к ее проведению являются: злокачественные опухоли, выраженное увеличение размера железы, стремительный рост узлов и сложное расположение щитовидной железы.

Источник: https://zdorovo.live/gormony/shhitovidnaya-zheleza/uzlovoj-zob.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector